(1)治疗

1.急性期治疗原则①超早期治疗:一是使公众提高对脑卒中的急救和急救意识，了解超早期治疗的重要性和必要性，脑卒中发病后立即就诊，争取在3 ~ 6h治疗时间窗内溶栓治疗，并降低脑代谢，控制脑水肿，保护脑细胞，挽救缺血半暗带；②个体化治疗:根据患者年龄、缺血性卒中类型、病情程度、基础疾病采取最合适的治疗方法；③并发症的防治，如感染、脑心综合征、下丘脑损伤、卒中后焦虑或抑郁、抗利尿激素分泌异常综合征和多器官衰竭等。④整体治疗:支持治疗、对症治疗、早期康复；对高血压、糖尿病、心脏病等脑卒中危险因素进行及时的预防性干预，降低复发率和致残率。

2.治疗方法

(1)对症治疗:包括维持生命功能和治疗并发症。

①缺血性卒中后血压升高通常不需要急诊治疗。当收缩压> 220mmHg、舒张压> 120mmHg或平均动脉压> 130mmHg时，可使用降压药(如卡托普利)6.25~12.5mg。应避免过度降压以降低脑灌注压，导致脑缺血加重；高压氧(舒张压> 140mmHg)用硝普钠0.5 ~ 10μg/(kg·min)即可维持在170 ~ 180/95 ~ 100mmhg。

②意识障碍和呼吸道感染患者应选择合适的抗生素控制感染，保持呼吸道通畅，吸氧，预防肺炎，预防尿路感染和褥疮等。

③脑水肿高峰期在发病后48 ~ 5天。根据临床观察或颅内压监测，20%甘露醇250ml，每6 ~ 8小时静脉注射一次即可。或呋塞米(速尿)40mg静脉注射，每日2次；10%人血白蛋白50毫升，静脉滴注；脱水剂用量过大，持续时间过长，会发生严重的不良反应，如肾损害、水电解质紊乱等。

④卧床患者可使用肝素钙(低分子量肝素)4000U皮下注射，每日1-2次，每日1-2次，预防肺栓塞和深静脉血栓形成。

⑤发病3天内进行心电监护，防止致命性心律失常(室性心动过速、室颤等)。)和猝死，必要时可给予钙拮抗剂和β受体阻滞剂。

⑥血糖水平应控制在6 ~ 9 mmol/L，过高或过低都会加重缺血性脑损伤。如果大于10mmol/L，应给予胰岛素，并维持水电解质平衡。

⑦及时控制癫痫发作，处理卒中后抑郁或焦虑障碍。

(2)超早期溶栓治疗:有可能恢复梗死区的血液灌注，减少神经元损伤，挽救缺血半暗带。

①静脉溶栓治疗:

A.常用的溶栓药物有:尿激酶(UK): 50万~ 150万U加0.9%生理盐水100ml，1小时内静脉滴注；Alpase(重组组织型纤溶酶原激活剂):一剂0.9mg/kg，最大剂量。

胰蛋白酶(rt-PA)是一种位于人类8号染色体(8p12)上的丝氨酸蛋白酶，能加速纤溶酶原转化为纤溶酶，具有溶解脑血栓形成中所含纤维蛋白凝块的能力。一些临床对照研究表明，症状出现后3小时内静脉注射rt-PA可降低缺血性卒中的发病率和死亡率，但其高昂的价格限制了其应用。使用rt-PA后24小时内不能使用抗凝剂和抗血小板药物。24小时后CT显示无出血，可使用抗凝和抗血小板药物。

对卒中患者进行尿激酶(UK)和阿替普酶(rt-PA)溶栓治疗，必须在有能力诊断卒中和处理出血并发症的医院进行。不建议用链激酶(SK)静脉溶栓，容易引起出血。用药期间如出现剧烈头痛、呕吐、血压突然升高，应立即停用尿激酶(UK)或阿替普酶(rt-PA)，并进行CT检查。

B.溶栓指征:无昏迷的急性缺血性卒中；发病3小时内，在MRI指导下可延长至6小时；年龄≥18周岁；CT显示无低密度病变，排除颅内出血。我或我的家人都同意。

C.绝对禁忌症:病史和体检符合蛛网膜下腔出血；两次降压治疗后，血压仍> 185/110 mmhg；CT检查发现出血、脑水肿、占位效应、肿瘤和动静脉畸形。患者在14天内有大手术或外伤，7天内有动脉穿刺，活动性内出血等。中风前48小时正在服用抗凝剂或接受过肝素治疗；病史:血液病、出血性质、凝血障碍或使用抗凝药物史。

D.溶栓并发症:梗死继发性出血病灶:尿激酶(UK)是非选择性纤溶药物，激活血浆中的血栓和纤溶酶原，有诱发出血的潜在风险。给药后应监测凝血时间和凝血酶原时间；溶栓还会导致致命的再灌注损伤和脑水肿；溶栓再闭塞率高达10% ~ 20%，其机制尚不清楚。

②动脉溶栓治疗:作为脑卒中的紧急治疗，可在DSA下进行超选择性介入动脉溶栓治疗。动脉内尿激酶溶栓联合静脉滴注小剂量肝素可能对大脑中动脉分布区症状3 ~ 6/h的脑卒中患者有益。

(3)脑保护治疗:建议使用多种脑保护剂，在缺血瀑布开始前使用，可降低脑代谢，干预缺血引起的细胞毒性机制，减轻缺血性脑损伤。

包括自由基清除剂(超氧化物歧化酶、巴比妥类、维生素E和维生素C、21-氨基甾体等。)，以及阿片受体阻断剂纳洛酮、电压门控性钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂和镁离子等。

目前推荐早(

(4)抗凝治疗:对大部分完全性卒中病例无效，似乎不能影响卒中进程。它可用于短期预防血栓形成、进行性中风和溶栓治疗后的再闭塞。常用药物有肝素、肝素钙(低分子量肝素)和华法林。治疗过程中应监测凝血时间和凝血酶原时间，并准备维生素K、硫酸鱼精蛋白等拮抗剂治疗可能出现的出血并发症。

(5)除颤治疗:通过降解血液中冻干的人纤维蛋白原，增强纤溶系统的活性来抑制血栓形成。可供选择的药物有巴曲酶、降纤酶、蚓激酶等。巴曲酶首剂10BU，以后隔日5BU，静脉注射3 ~ 4次，是安全的。

(6)抗血小板治疗:大规模、多中心随机对照临床试验表明，阿司匹林100 ~ 300 mg/d可降低发病后48小时内未选择的急性脑梗死患者的死亡率和复发率，因此推荐应用。但溶栓或抗凝不能同时使用，可能增加出血风险。也可以使用抗血小板聚集剂，如噻氯匹定和氯吡格雷。

(7)有条件的医院应设立卒中单元(SU): SU由多学科医生、护士、治疗师参加。经过专业培训，将脑卒中的急救、治疗、护理、康复有机融合，使患者得到及时、规范的诊疗，有效降低死亡率和致残率，改善患者预后，提高生活质量，缩短住院时间，降低费用，有利于出院后的管理和社区。中、重度脑卒中患者，如大面积脑梗死、小脑梗死、椎基底动脉主干梗死、不稳定型脑梗死等，应用苏治疗。

(8)脑梗死急性期不应使用或慎用血管扩张药:由于缺血区血管麻痹，过度灌注，可导致脑内盗血，加重脑水肿。脑细胞营养素脑蛋白水解物(脑活素)不宜用于急性脑卒中，可增加缺氧缺血性脑细胞耗氧量，加重脑细胞损伤。应在亚急性中风(2 ~ 4周)时使用。中药制剂，如银杏叶制剂、川芎嗪、三七(三七)、葛根素(野葛根)、丹参、水蛭素等具有活血化瘀的作用。应进行大规模、多中心、随机对照的临床试验和荟萃分析，提供有效有力的证据。

(9)手术治疗:对有严重脑水肿、占位效应、脑疝形成征象的幕上大面积脑梗死，开颅减压术是可行的；患有小面积脑梗塞且脑干受压的患者，通过对梗塞小脑组织的抽吸和后颅窝减压，可以挽救生命。

(10)康复治疗:应在早期进行，遵循个体化原则，制定短期和长期治疗方案，分阶段因地制宜选择治疗方法，对患者进行有针对性的体能和技能训练，以降低致残率，促进神经功能恢复，提高生活质量，回归社会。

(2)预后

与脑梗死相比，病死率更低，致残率更高。死亡率随年龄增长明显上升，平均死亡率约为25% (10% ~ 47%)。常见的死亡原因是脑疝、多器官功能衰竭、继发感染和心肺功能不全。幸存者的致残率也很高，约20%的幸存者在1 ~ 2年内再次复发。