一.疾病的原因

原因还不完全清楚。类风湿性关节炎是一种与环境、细胞、病毒、遗传、性激素和神经精神状态密切相关的疾病。

(1)细菌因子的实验研究表明，细菌壁上的A组链球菌和肽聚糖可能是RA的持久刺激物。A组链球菌在体内长期存在，成为持久性抗原，刺激机体产生抗体，造成免疫病理损害，引发疾病。支原体制成的关节炎动物模型与人RA相似，但不产生人RA特有的类风湿因子(RF)。从未在RA患者的滑液和滑膜组织中发现细菌或细菌抗原，提示细菌可能与RA的发病有关，但没有直接证据。

(2)病毒因子RA与病毒尤其是EB病毒的关系是国内外学者关注的问题之一。研究表明，EB病毒感染引起的关节炎与RA不同，RA患者对EB病毒的反应性比正常人更强。RA患者血清和滑液中不断出现抗爱泼斯坦-巴尔病毒膜抗原抗体，但迄今为止，在RA患者血清中未发现爱泼斯坦-巴尔病毒核抗原或衣壳抗原抗体。

(三)遗传因素该病在某些家族中发病率较高。在人群调查中，发现人类白细胞抗原(HLA)-DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发现DW4与RA的发病有关，70%的患者HLA-DW4阳性。患者具有该点的易感基因，因此遗传可能在发病中起重要作用。

(4)性激素研究表明RA发病率为1 ∶ 2 ~ 4，妊娠条件降低，女性服用避孕药的发生率降低。动物模型表明，LEW/n雌性大鼠对关节炎有较高的敏感性，雄性大鼠发病率较低。去势或用β-雌二醇治疗后，雄性大鼠关节炎发病率与雌性大鼠相同，说明性激素在RA发病中起一定作用。

寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、外伤、精神因素等。往往是本病的诱发因素，但大多数患者在检查前往往没有明显的诱因。

(2)发病机理

RA的发病机制尚不完全清楚，目前普遍认为RA是一种自身免疫性疾病。具有HLA-DR4和DW4抗原的人对外界环境条件、病毒、细菌、神经精神和内分泌因素的刺激高度敏感。当它们侵入机体时，会改变HLA的抗原决定簇，使带有HLA的有核细胞成为免疫抑制的靶点。由于HLA基因可携带T细胞抗原受体和免疫相关抗原，当外界刺激被巨噬细胞识别后，T细胞被激活，释放一系列免疫介质，产生免疫反应。

细胞间的相互作用使B细胞和浆细胞过度活化产生大量免疫球蛋白和类风湿因子(RF)，导致免疫复合物的形成和在滑膜组织上的沉积。同时补体被激活产生多种过敏毒素(C3a和C5a趋化因子)。局部单核细胞和巨噬细胞产生的因子，如IL-1、肿瘤坏死因子A、白三烯B4等，可以刺激我的有核白细胞向滑膜内迁移。局部前列腺素E2的扩血管作用还可促进炎症细胞进入炎症部位，吞噬免疫复合物并释放溶酶体，包括中性蛋白酶和胶原酶，破坏胶原弹性纤维，损伤滑膜表面和关节软骨。在浸润到滑膜、增生的淋巴滤泡和滑膜细胞的发光细胞中也可见RF，也可见IgG-RF复合物。因此，即使感染因素不存在，RF仍可持续产生，使病理反应发作成为慢性炎症。

RF滑膜的特征是存在几种由活性淋巴细胞、巨噬细胞和其他细胞分泌的产物，这些细胞活性物质包括多种因子:T淋巴细胞分泌白细胞介素ⅱ(IL-2)、IL-6、粒细胞-巨噬细胞刺激因子(GM-CSF)、肿瘤坏死因子A和突变生长因子β；来自活化巨噬细胞的因子包括IL-1、肿瘤坏死因子A、IL-6、GM-CSF、巨噬细胞CSF和血小板衍生因子。这些细胞活性物质可以解释类风湿性滑膜炎的许多特征，包括滑膜炎症、滑膜增生、软骨和骨损伤，以及全身的RA。细胞活性物质IL-1和肿瘤坏死因子能原位激活软骨细胞，产生胶原酶和蛋白水解酶破坏局部软骨。

包括RF IgG、IgA、IgM，它们在全身性疾病的发生中起重要作用。IgG-RF本身有抗原和抗体两个结合位点，可以自己形成两个或多个抗体。含有IgG的免疫复合物沉积在滑膜组织中，刺激滑膜产生IgM0和IgA RA。IgG-RF也可与含IgG的免疫复合物结合，其激活补体的能力大于单独含IgG的免疫复合物。

1.关节

(1)滑膜的改变:关节病变从滑膜开始，滑膜充血水肿。软骨边缘附近的滑膜最为明显。滑膜被纤维蛋白渗出物覆盖。滑膜中有淋巴细胞、浆细胞和少量多核粒细胞浸润。下层滑膜中浸润的细胞形成“淋巴小结”，其中一些聚集在小血管周围。滑膜细胞增生呈栅栏状，表面绒毛增生。晚期浸润细胞多为浆细胞，关节腔内有渗出物。

(2)肉芽肿形成:急性炎症消退后，渗出波逐渐吸收。在细胞浸润部位，毛细血管周围的成纤维细胞增生明显。滑膜细胞呈柱状、栅栏状排列，滑膜明显增厚、蓬松。滑膜内血管增生，滑膜内血管增多，即肉芽肿，肉芽肿附着在软骨上，侵入软骨内。内膜细胞中形成溶酶体空泡。血管被浆细胞包围，滑膜中可见“类风湿细胞”。

(3)关节软骨和软骨下骨的变化:随着滑膜中出现的肉芽组织在血管的引导下覆盖和侵入软骨，逐渐向软骨中心扩散，阻碍了软骨从滑液中吸收营养，软骨逐渐被吸收。同时，由于溶酶体释放蛋白降解酶和胶原酶，软骨基质被破坏溶解，导致关节软骨广泛破坏，关节间隙变窄，关节面粗糙不平，血管翳机化后粘连，纤维组织增生，关节腔内广泛粘连，明显限制关节功能，形成纤维性强直。关节软骨面大部分被吸收后，同时发生大面积软骨下骨破骨细胞和生长反应，骨端间形成新骨，导致关节强直。

关节内长期反复积液导致关节囊及其周围韧带被牵拉而松弛。再加上关节面和骨端的破坏，关节间隙变窄，关节韧带更加松弛。由于关节炎症和软骨表面破坏，患者常常因为疼痛而处于被迫的位置。关节周围的肌肉有保护性痉挛。关节周围的肌肉、肌腱、韧带和筋膜也受到病变的侵袭而粘连，甚至断裂，最终导致关节脱位或畸形骨性强直。

2.关节外表现

(1)类风湿皮下结节:类风湿皮下结节是类风湿疾病诊断的可靠证据。结节是肉芽肿性改变，其中央坏死区含有IgG和RF免疫复合物。它被周围的成纤维细胞、淋巴细胞和单核细胞包围，最后变成致密的结缔组织。

(2)肌腱和腱鞘炎、滑囊炎:肌腱和腱鞘炎常见于手足，淋巴细胞、单核细胞和浆细胞浸润肌腱和鞘膜。严重时可触及肌腱上的结节，肌腱断裂粘连，是周围关节畸形的原因。滑囊炎常见于跟腱滑囊炎，常在肌腱附着处形成局限性滑膜炎，甚至可引起局部骨质增生或缺损。粘液囊炎也可能发生在病灶中，形成病灶囊肿。