(一)疾病的原因

伤寒沙门氏菌是这种疾病的病原体，1884年由德国的Gaffkey从患者的脾脏中分离出来。属于沙门氏菌D群，短杆状，革兰氏阴性，有鞭毛，有动力，无荚膜，无芽孢形成。长2 ~ 3微米，宽0.4 ~ 0.6微米。伤寒沙门氏菌能在普通培养基中生长，形成中等大小、无色半透明、表面光滑、边缘整齐的菌落；能分解葡萄糖、乳糖、蔗糖和鼠李糖，产酸不产气。伤寒沙门氏菌在含有胆汁的培养基中更容易生长。伤寒沙门氏菌在自然环境中有很强的生命力。在水中可存活2-3周，在粪便中可存活1-2个月。耐低温，在冰冻环境下可持续数月。对阳光、干燥、热、消毒剂的抵抗力较弱。阳光直射几小时内就被杀死；加热至60℃保持30分钟，否则立即煮沸死亡；在3%的苯酚中，5min也能被杀死。消毒余氯在0.2 ~ 0.4毫克/升水中能迅速杀灭。它可以在食物(如牛奶)中存活甚至繁殖。伤寒杆菌在自然条件下只感染人，不感染动物。伤寒菌不产生外毒素，而是在细菌裂解时释放内毒素，在本病发病中起重要作用。伤寒沙门氏菌有细菌(“O”)抗原、鞭毛(“H”)抗原和表面(“Vi”)抗原等。感染人类后，可以诱发相应的抗体。这些抗体不是保护性抗体。“O”和“H”的抗原性强，可以用伤寒血清凝集试验(飞达反应)检测血清标本中“O”和“H”的抗体，有助于本病的临床诊断。从伤寒病人身上新分离出的伤寒杆菌具有Vi抗原。Vi抗原可干扰杀菌效果和阻止血清中的吞噬作用，增强细菌的侵袭力，是决定伤寒沙门氏菌毒力的重要因素。由于VI抗原抗原性弱，Vi抗原诱导的Vi抗体凝集效价低，持续时间短，对患者的临床诊断价值不大。病原体从人体内清除后，Vi抗体也随之消失；因此，有助于伤寒沙门氏菌携带者的检测。含Vi抗原的鼠伤寒沙门氏菌可被特异性噬菌体裂解，可将鼠伤寒沙门氏菌分为100多种噬菌体类型。噬菌体分型有助于流行病学调查和追溯传染源。

(2)发病机理

感染后是否出现伤寒，与感染细菌的多少、毒株的毒力、机体的免疫状态密切相关。一般感染活菌量越大，发病几率越大；具有Vi抗原的菌株具有更高的毒力，并且相同的感染量导致更高的发病率。如果身体的免疫防御功能低下，就更容易被感染。

伤寒杆菌从口腔进入消化道，通常可被胃酸杀死。但如果侵入菌量较大，或胃酸分泌、正常肠道菌群关系等防御屏障功能被破坏，伤寒菌可进入小肠，侵入肠黏膜。

伤寒菌在小肠内增殖，穿过肠粘膜上皮细胞，到达肠壁固有层。一些致病菌被巨噬细胞吞噬，并在其细胞质中繁殖。其中一部分通过淋巴管进入回肠淋巴结、离体淋巴滤泡和肠系膜淋巴结生长繁殖，再通过胸导管进入血流，引起短期菌血症，即原发菌血症期。摄入后一至三天，进入血流的致病菌迅速被肝、脾、骨髓和淋巴结中的单核-巨噬细胞系统吞噬。原发性菌血症持续时间短，患者无症状，处于临床潜伏期。

伤寒菌被单核细胞-巨噬细胞吞噬后，仍在细胞内增殖，然后再次进入血液循环，引起第二次严重菌血症，持续数日至数周，患者陆续出现相应的临床表现。伤寒杆菌遍布全身，侵入肝、胆、脾、肾、骨髓等器官组织，释放内毒素。临床上有发热、全身不适、明显的毒血症状、肝脾肿大和皮肤红疹。这相当于病程的第一至第二周。在血液和骨髓培养中经常可以获得阳性结果。伤寒菌在胆道内增殖，随胆汁排入肠道，一部分随粪便排出体外，向外界传播致病菌，一部分通过肠粘膜再次侵入肠壁淋巴组织，使先前致敏的肠壁淋巴组织发生严重的炎症反应，单核细胞浸润。淋巴组织肿胀、坏死、脱落形成溃疡。如果病变累及血管，可引起肠道出血；如果涉及到肌肉层和浆膜层，可引起肠穿孔，是一种严重的临床并发症。这个病理过程一般相当于病程的第二到第三周。

伤寒细菌释放的内毒素在伤寒的病理过程中起重要作用。但认为伤寒患者的持续发热、毒血症状等临床现象并非直接由内毒素血症引起，实际病因远比单纯内毒素血症复杂。内毒素可增强局部病变的炎症反应，激活单核-巨噬细胞和中性粒细胞产生和释放多种细胞因子，坏死组织产生的毒性物质可能与伤寒的临床表现密切相关。此外，伤寒菌的内毒素还可诱发DIC或溶血性尿毒症综合征，是由肾微血管内凝血引起的临床综合征。

病程第四周后，人体各种免疫能力逐渐增强，尤其是细胞免疫。伤寒杆菌逐渐从血液和器官中消失，肠道溃疡逐渐愈合，临床表现逐渐恢复，疾病最终痊愈。少数患者可能免疫力不足，病灶内潜伏的致病菌未被消灭，可再次繁殖，侵入血液循环，引起复发。伤寒的主要病理特征是全身单核-巨噬细胞系统(包括肝、脾、骨髓、淋巴组织等。)，单核-巨噬细胞的增殖反应形成“伤寒结节”。病变在肠道中最为明显，尤其是在回肠末端。病理过程包括增生、坏死、溃疡形成和溃疡愈合四个阶段。病程第1 ~ 2周，肠淋巴组织增生肿胀，呈纽扣样突起，特别是末端回肠的聚集淋巴结和孤立淋巴滤泡，肠系膜淋巴结也明显增生肿胀。其他部位的淋巴结、脾脏、骨髓和肝窦星形胶质细胞也有不同程度的增生。肠道组织病理变化加重，局部出现营养障碍而坏死，形成黄色痂。病程第三周，痂脱落形成溃疡，呈椭圆形或圆形，沿肠长轴分布。如果坏死影响血管，可引起出血，侵犯肌层和浆膜层可引起肠穿孔。因为末端回肠是最严重的病变，所以穿孔在这部分也很常见。病程第4 ~ 5周，溃疡愈合，不留疤痕，无肠狭窄。光镜下，上述病变的明显特征是炎性细胞浸润，主要为巨噬细胞，见于溃疡底部及周边。巨噬细胞吞噬能力强，胞质中含有吞噬淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌和坏死组织碎片，故又称为“伤寒细胞”，是本病较为特征性的表现。这些细胞聚集形成所谓的伤寒肉芽肿或伤寒结节。肠道病变的严重程度与临床症状的严重程度不一定呈正相关，特别是对于严重毒血症的婴儿，肠道病变可能不明显。相反，有轻微或无毒血症状的患者，可能会突然出现肠道出血或肠道穿孔。

在肠外器官中，脾脏和肝脏是最明显的病变。脾脏肿大，脾窦扩张充血，髓质明显增生，巨噬细胞浸润，可见伤寒结节。肝脏明显肿大，肝细胞肿胀、变性，局灶性坏死，血窦扩张，还可见伤寒结节。胆囊轻微发炎。严重毒血症时，心肌和肾脏可能浑浊。玫瑰疹是皮肤表面毛细血管单核细胞充血、扩张、浸润，可发现伤寒菌。支气管炎常见于呼吸系统，也可发现继发性支气管肺炎或大叶性肺炎。偶尔可有肾脏、脑膜、骨髓、心包、肺、中耳等游走性化脓性病变。