临床表现

多数病灶散在中枢神经系统，病程缓解和复发，症状和体征的空间多重性和病程的时间多重性构成了ms的主要临床特征。

MS的发作可以是急性、亚急性或慢性的。我国MS患者多为急性或亚急性起病，临床表现复杂。

1.首发症状包括一个或多个肢体的局部无力和麻木，一个肢体的刺痛或不稳定，一只眼睛突然失明或视力模糊(视神经炎)，复视，平衡障碍，膀胱功能障碍(尿急或尿流不畅)等。一些患者表现出急性或进行性痉挛性截瘫和感觉丧失。这些症状通常持续时间很短，几天或几周后消失，但仔细检查后仍可发现一些残留体征。

2.首次发病后，可能有几个月或几年的缓解期，可能出现新的症状或原有症状复发。感染会导致复发，女性在分娩后3个月左右更容易复发。体温升高会暂时恶化稳定的病情。复发次数可达10次以上或更多。反复复发和不完全缓解后，患者的虚弱、僵硬、感觉障碍、肢体不稳、视力障碍和尿失禁可越来越严重。

3.常见临床症状和体征ms患者体征多于症状是一个重要的临床特征。患者主诉一侧下肢无力、步态不稳、麻木，但检查时可发现双侧锥体束征或巴宾斯基征。眼球震颤和核间眼肌麻痹的共存表明脑干病变，这是高度提示MS的两个迹象。

(1)肢体瘫痪常见，不对称痉挛性截瘫常见，表现为下肢无力或沉重。

(2)约半数病例有视力损害，从一侧开始，然后间隔侵犯另一侧，或双眼短时间受累。起病急，常有多次缓解-复发，几周后可开始恢复。

(3)眼球震颤多为水平或水平加旋转，复视约占1/3。侵犯病变的内侧纵束导致核间眼肌麻痹，侵犯脑桥旁正中网状结构(PPRF)导致一个半综合征。其他脑神经很少受累，如中枢或周围性面瘫、耳聋、耳鸣、眩晕、咬合力弱、构音障碍、吞咽困难等。

(4)半数以上患者有感觉障碍，包括深度感觉障碍和龙贝格征。

(5)约半数病例表现为共济失调，但夏科三大症状(眼球震颤、故意震颤、诗意语言)仅见于部分晚期ms患者。

(6)神经电生理检查证实，MS可并发周围神经损害(如多发性神经病、多发性神经病)，可能是周围神经P1蛋白脱髓鞘和中枢神经系统MBP所致。

(7)可能出现欣快、兴奋等病理性情绪。多数病例表现为抑郁、易怒，也可见冷漠、嗜睡、强哭强笑、反应迟钝、语言重复、怀疑、迫害妄想等精神障碍。

晚期可出现部分或全部肢体的视神经萎缩、眼球震颤、构音障碍、锥体束征、感觉或小脑征。现已证实，一些症状在ms中极为罕见，如失语症、偏盲、锥体束外运动障碍、严重的肌肉萎缩和束支颤等。，常可作为MS的排除标准。

4.除了上述神经丢失症状外，ms的发作性症状也不容忽视。如Lhermitte征，是颈部过度屈曲时出现的异常针状疼痛，从颈部沿脊柱向大腿或足部扩散，是颈髓受累的标志。后视神经炎、横贯性脊髓炎通常可视为MS发作的表现，也可常见单侧痛性痉挛、眼前闪光、强直性发作、阵发性瘙痒、广泛性面肌痉挛、构音障碍、共济失调。但这些症状很少以首发症状出现，往往以固定模式频繁复发数天、数周或更长时间，可完全缓解。一些症状罕见或非常规发病的ms病例常使诊断困难，如年轻患者的典型三叉神经痛，尤其是双侧MS应高度怀疑。

5.视神经脊髓炎和横贯性脊髓炎两种特殊综合征是MS最典型的发病机制，也是建立MS诊断的具体依据，当然上述综合征本身也可以是一种独立的疾病，MS的诊断只能假设一段时间。

(1)视神经炎:约25%的MS患者(儿童较多)以球后或视神经炎为首发症状。其特征是急性发展，几小时或几天内一只眼睛部分或完全失明。部分患者视力下降前1 ~ 2天有眶周疼痛，眼球运动或目光接触可加重疼痛。少数患者视力下降在几个月内进行性发展，类似于视神经压迫性病变或内在肿瘤的表现。黄斑中发现暗点和盲点(偏心)。其他不同范围的视野缺损也很常见，甚至偏盲和同象限盲。在某些情况下，双侧视神经同时或在几天或几周内受累。1/8的患者会复发。大约一半的患者有视盘肿胀和水肿(视盘炎症)。视盘炎症的发生取决于脱髓鞘病变与视盘之间的距离。视盘炎症不同于颅内压增高引起的视盘水肿。前者常表现为严重而突然的视力下降。视神经其实是大脑传导束的一部分。视神经受累符合ms只侵犯CNS的原则。

视神经炎患者中约1/3完全恢复，其余患者即使视力下降严重，视盘苍白，大部分仍可明显改善。色觉障碍经常持续存在。视力的改善通常发生在发病后2周，或用皮质类固醇治疗后不久。一旦神经功能开始好转，几个月内就会持续好转。

1/2或更多的单纯性视神经炎患者最终发展为ms的其他症状和体征。如果首次发病的视神经炎发生在儿童期，发展为MS的风险是最低的(提示儿童期发生的某些类型的疾病是不同的)。Rizzo和Lessel在一项前瞻性调查中发现，74%的女性患者和34%的男性患者在视力丧失15年后出现MS。观察时间越长，检查越详细，最终发展为MS的比例越高。他们中的大多数在首次发作后的5年内有其他症状。事实上，在许多临床上为单纯性视神经炎的患者中，MRI在大脑白质中发现了MS病变，表明无症状的播散性病变已经存在。

没有其他脱髓鞘证据的单纯视神经炎是局限性MS还是另一种疾病过程仍有争议。常见视神经炎的病理基础是脱髓鞘改变。血管炎损伤或肿瘤和囊尾蚴压迫视神经很少引起中央或偏心盲点。

(2)急性横贯性脊髓炎:是一种常见的累及脊髓的急性炎性脱髓鞘病变。无论是单次急性病程还是慢性(多次)病程，在大多数情况下都被视为MS的一种表现。从这个意义上说，脊髓损伤和视神经炎是同义词。用横切面来描述脊髓炎是不准确的，横切面是指脊髓横切面的结构都参与其中，一般在纵轴上的影响范围较短。但大多数情况下，脊髓的症状是不对称的，不完全的。

该病的临床特征是迅速出现下肢瘫痪、躯干感觉平面、括约肌功能障碍和锥体束征。脑脊液在淋巴细胞和蛋白质中中度升高，但在疾病早期可能正常。三分之一的患者在发病前几周内有感染性疾病史，多为感染引起的单相脱髓鞘病变。少于一半的患者在脊髓发病的同时有其他无症状的神经系统病变，或在5年内发现弥漫性临床症状。因此，急性横贯性脊髓炎与MS的相关性不如视神经炎。另一种观点认为，多数横贯性脊髓炎会发展成MS，只有长期随访才能发现这种关系。

患者在同一部位反复发作脊髓炎，但通过仔细的MRI检查未发现其他部位的脱髓鞘病变，引起了人们的重视。有些病例甚至在脑脊液中出现寡克隆条带。这种情况在临床上并不少见。大多数人同意这是一种局限性复发性脊髓MS，值得一提的是，单纯复发性脊髓炎偶尔伴有红斑狼疮，伴有结缔组织病、抗磷脂抗体综合征或其他自身抗体。同样，视神经炎也有局限于视神经的多次复发。

一旦确定了MS的诊断，就可以有规律地发现几种临床综合征。约1/2患者为混合性或全身性，临床表现为视神经、脑干、小脑、脊髓损害的症状和体征。另有30% ~ 40%的患者表现为不同程度的痉挛性共济失调和四肢深部感觉障碍，基本符合脊髓型MS。进行性MS最常见的表现为下肢不对称痉挛性瘫痪或小脑脑桥延髓小脑型和全盲型各占5%。因此，混合型和脊髓型约占临床病例的80%。

MS患者常表现为精神障碍，部分病例表现为欣快。更多的病例表现为抑郁、易怒、脾气暴躁。其他精神障碍，如记忆力丧失、一般痴呆或精神混乱，可在疾病的后期定期发生。MS的认知障碍更符合前面提到的“皮质下痴呆”。伴有严重意志丧失的额叶综合征是MS晚期的常见特征，2% ~ 3%的MS患者在病程中的某个时间出现一次或反复发作，这是由大脑皮质内或附近的疾病引起的。

6.其他变体MS

(1)急性多发性硬化:是一种罕见的恶性MS，表现为几周内脑、脑干和脊髓联合受累，导致患者木僵、昏迷或失神经，脑神经和皮质脊髓束明显异常。症状的逐步发展会导致几周或几个月内的死亡。尸检发现肉眼可见的典型急性MS斑。与一般MS唯一不同的是大部分硬化斑与旧斑一致，静脉周围许多脱髓鞘区域融合明显。通常脑脊液细胞活跃(细胞数量增加)。

(2)多发性硬化并发周围神经病:MS患者可伴有多发性周围神经病或各种单神经病。这种关系带来了一些猜测和矛盾。偶然的组合提示MS和周围神经病的发生可能是巧合，但很难解释为什么后者是一种非常特征性的周围神经病。中枢和外周神经均可发生自身免疫性脱髓鞘改变，从而导致慢性炎症性多发性神经病。当然，根和周围神经的运动和/或感觉症状也可涉及脊髓的神经根进入区或脊髓腹侧白质中的纤维。MS晚期，有可能患维生素缺乏性周围神经病。

诊断

1.临床上中枢神经系统白质有两种或两种以上病变，如视神经、脊髓、脑干等损害的客观体征。

2.病程为缓解期和复发期。两次发作间隔至少一个月，且每次发作持续时间超过24小时，或进行性病程超过半年。

3.发病年龄在10-50岁之间。

4.排除其他原因如脑瘤、脑血管疾病、颈椎病等。

如果四个标准都符合，就可以诊断为“临床诊断”；1、2项缺一项，诊断为“临床多发性硬化”；如果第一次只有一个好发部位，只能算是“临床可疑”。脑脊液IgG指数升高，IgG单克隆带出现，血清抗磷脂抗体阳性，肝病坏死因子和髓鞘碱性蛋白活性可作为参考。