1.急腹症急腹症是临床常见症状之一，其病因复杂多样，但其共同特点是起病急、变化快、病情重，需要快速准确的诊断和鉴别诊断。

(1)腹部器官的急性炎症:

①急性胃肠炎:可发生于任何年龄段。通常发生在食用不洁食物或饮用被污染的水或暴饮暴食后，伴有持续性和阵发性腹痛，并伴有恶心、呕吐和腹泻。排便后腹痛可减轻或缓解，可伴有寒战、发热。上腹部及脐周区有明显压痛，无反跳痛，听诊时肠鸣音亢进。实验室测试表明，白细胞和中性粒细胞可以增加。

②胆囊炎、胆结石:多见于女性，发病年龄20 ~ 40岁。感染主要是由大肠杆菌引起的。大部分都是吃了油腻的食物或者感冒诱发的。临床表现为持续性右上腹疼痛，间歇性加重，放射至右肩、右背，伴有寒战、发热、恶心呕吐等。40% ~ 50%的患者皮肤黏膜发黄。多数患者有右上腹压痛，局部肌张力增高，1/3患者可触及右肋缘下增大的胆囊，墨菲征阳性。而中性粒细胞升高，b超和CT检查可发现胆囊增大和充满积液的结石征象，可明确诊断。

③急性胰腺炎:起病急，多有饮酒、暴食、高脂餐、精神兴奋等诱因。其主要临床表现为上中腹部或左上腹持续剧烈疼痛，并放射至左后腰；弯腰或坐起前倾时疼痛减轻，伴有发热、恶心、呕吐。腹痛发作后不久即出现呕吐，较剧烈但不持久；少数黄疸；严重者有呼吸循环衰竭。上腹部压痛、反跳痛和局限性肌肉紧张，尤其是左上腹，有时伴有移动性浊音；血白细胞和中性粒细胞升高，血清和尿淀粉酶升高。此外，血糖升高，血钙降低，b超CT检查可见胰腺增大，有时腹部穿刺可抽出黄色或血性腹水，腹水淀粉酶升高有助于诊断。以及胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻、胆囊炎、胆结石等。，也可能出现血、尿淀粉酶轻度升高，而血钙、血糖大多不变。反复检测尿淀粉酶可与上述疾病相鉴别。

④急性阑尾炎:任何年龄均可见到，但以20 ~ 50岁多见。临床表现为脐周或中上腹隐痛，逐渐加重并移至右下腹，表现为持续性或阵发性加重或突然全腹痛，并伴有恶心、呕吐、腹泻或便秘。严重者可出现发热。体检:麦克米伦点压痛、反跳痛及局部腹肌紧张，结肠充气试验阳性；如果阑尾是盲肠，腰肌试验会呈阳性，白细胞和中性粒细胞会增多。急性阑尾炎应与急性非特异性阑尾炎相鉴别，因为其临床表现与急性阑尾炎大致相同。女性急性阑尾炎还应与急性右侧输卵管炎、右侧异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转、黄体或卵泡破裂等相鉴别。

⑤急性出血坏死性肠炎:儿童青少年居多，起病急。病因尚不明确，可能与产B毒素的c型产气荚膜杆菌感染有关，临床表现为突发急性腹痛，疼痛多位于脐周和上腹部，可波及整个腹部，多为持续性阵发性加重，伴有发热、恶心、呕吐、腹泻和便血；严重者可出现中毒性休克、肠麻痹和肠穿孔；腹胀，腹肌紧张，脐周及上腹部明显压痛，无反跳痛，早期肠道咕噜声亢进，晚期肠道咕噜声降低；白细胞总数明显升高，达到(2 ~ 30) × 109/L，大便潜血强阳性或便血；腹部X线显示小肠胀气、液面或小肠壁增厚、黏膜不规则等。

⑥急性肠系膜淋巴结炎:可发生于任何年龄组，但多见于8 ~ 12岁儿童。有人认为是病毒感染引起的。临床表现:腹痛常伴有上呼吸道感染，多为持续性右下腹或脐周疼痛。腹痛可在短时间内减轻或消失，并伴有发热、恶心、呕吐，部分患者出现腹泻或便秘。小腹有压痛、反跳痛、轻度肌张力，压痛点范围广，不固定；白细胞总数略有增加。此病应与急性阑尾炎相鉴别。

(2)腹部脏器破裂和穿孔:

①胃十二指肠溃疡急性穿孔:常有胃十二指肠溃疡史或多年反复胃痛。绝大多数疼痛起病突然，疼痛性质不一致，通常表现为突然而剧烈的上腹痛，继之以持续性或阵发性加重的全腹痛，并伴有恶心呕吐、面色苍白、四肢冰冷、心慌、脉搏微弱、血压下降或休克等。体格检查示全腹部压痛、反跳痛、腹部扁平，以上中腹部或右上腹为重，腹部可有移动性浊音。白细胞和中性粒细胞总数增加。腹部x光片和透视显示膈下有游离气体。对怀疑有此病，诊断不明确者，可行腹腔穿刺检查。

②急性肠穿孔:急性肠穿孔可发生于肠溃疡、肠坏死、外伤、肠伤寒、炎症性肠病、急性出血坏死性肠炎、阿米巴性肠病。急性肠穿孔常突然发生，腹痛为刀样持续性剧痛，多位于中下腹或波及整个腹部。其疼痛往往难以忍受，在深呼吸和咳嗽时加重，常伴有发热、腹胀和中毒性休克。体格检查显示腹部呼吸运动减弱或消失，腹部压痛和反跳痛，腹肌紧张，移动性浊音和肠鸣音减弱或消失；血液中白细胞和中性粒细胞总数增加，腹部X线或透视可见膈下游离气体。

③肝破裂:通常在腹压增高或外伤的诱因下发生，表现为突然剧烈腹痛，由右上腹向全腹扩散，表现为持续性胀痛。如果是外伤性肝破裂或肝血管瘤破裂，常伴有失血性休克症状，如面色苍白、脉搏加快、血压下降等。肝癌破裂也表现为失血性休克。体格检查示腹肌紧张、腹部总压痛、反跳痛、腹式呼吸受限、腹部可动浊音；红细胞总数和血红蛋白减少，而白细胞总数增加。腹部X线检查显示左侧膈肌抬高，活动受限，腹部穿刺无法使血液和胆汁凝固。腹部穿刺发现血性腹水，有助于与胃肠穿孔鉴别。有时需要手术探查以确定是否有肝破裂。

④脾破裂:脾破裂多发生在脾大的基础上，外伤是其直接原因。表现为剧烈腹痛，从左上腹向整个腹部扩散，有时放射至左肩，伴有恶心、呕吐、腹胀、心悸、多汗、面色苍白等失血性休克症状。体格检查示腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、叩诊伴移动浊音；红细胞总数和血红蛋白减少；腹部x光检查显示左侧膈肌抬高，活动受限。穿刺腹腔抽取未凝固的血液有助于诊断。

⑤异位妊娠破裂:发病年龄多在26 ~ 35岁，约80%的异位妊娠破裂发生在妊娠2个月内。其主要症状为腹痛、阴道出血、更年期，多为一个小腹突然剧烈疼痛，继而波及整个腹部，表现为持续性胀痛，有时有撕裂痛。约80%的患者有不规则的阴道出血，多数数量少，呈深褐色、点滴状，持续时间长，并伴有心慌、多汗、面色苍白等休克体征。有些病人可能会有肛门扩张的感觉。检查下腹部或整个腹部是否有压痛、反跳痛、腹肌紧张。出血量大时，可不存在腹肌紧张，叩诊有移动浊音；阴道检查发现宫颈后穹窿饱满肿胀，有明显压痛；妊娠试验阳性，腹腔或后穹窿穿刺可抽出未凝固的血液。腹部b超、子宫内膜病理、腹腔镜检查都有助于诊断。

⑥卵巢破裂:多发生于14 ~ 30岁的女性，由挤压、性交、穿刺等因素诱发。表现为一侧下腹部突然剧烈疼痛，波及整个腹部，并伴有恶心、呕吐和躁动。严重者可出现休克，但很少见。腹部检查可见下腹部压痛、反跳痛、肌张力。部分患者无腹肌紧张，一侧阑尾有明显压痛，可有移动性浊音。阴道检查显示宫颈坚实触痛，妊娠试验阴性。本病应与急性阑尾炎、宫外孕破裂等疾病相鉴别。

(3)腹部器官的梗阻、扭转和血管疾病:

①急性肠梗阻:急性肠梗阻可分为机械性、麻痹性、自发性三种。从局部病变来看，可分为单纯性和绞窄性。只有没有血供障碍的肠梗阻是单纯的，而绞窄是血供障碍造成的。急性机械性肠梗阻在临床上最为常见。主要原因有扭转、肠套叠、蛔虫、肿瘤、结核、疝嵌顿，其中肠粘连最常见。急性机械性肠梗阻的主要临床表现为持续性腹痛和阵发性绞痛，并伴有腹胀、恶心呕吐、便秘或乏力。腹部检查常显示膨出肠管的轮廓，甚至可以看到肠型。有时整个腹部压痛，肠鸣音亢进，肠管胀气时肠蠕动音为高音调金属音。腹部x线检查有助于诊断。机械性肠梗阻患者在下列情况下应考虑狭窄性肠梗阻:

A.腹痛急性剧烈，持续阵发性加重，持续呕吐。

B.病程进展快，早期症状为休克，治疗效果差。

C.有明显的腹膜刺激征，腹部双侧不对称，腹部触诊或肛门指诊触及压痛性肿块，体温、脉搏、白细胞有增高趋势；x线检查显示，有持久的，单一的突出和肿胀的肠袢。

D.呕出血性液体或从肛门排出，诊断为腹腔吸出出血液。胃肠减压等治疗后腹胀减轻，但腹痛改善不明显。

②卵巢囊肿蒂扭转:20 ~ 50岁最常见，多发生于体积小、流动性大、蒂长的囊肿，体位改变是诱因。临床表现为一侧下腹部突然剧烈疼痛，持续，伴有恶心呕吐，有时自觉腹部肿块肿大；检查患侧腹部压痛和腹肌张力；阴道检查可触及圆形、光滑、活动的肿块，压痛明显，有时可触及压痛的扭转蒂，对诊断有一定意义。b超示子宫一侧圆形液体暗区，边界光滑。CT和腹腔镜检查有助于诊断。

③胆道蛔虫:儿童和青少年多见，蛔虫钻入胆道是本病的诱因。临床表现为上腹部或剑突下阵发性绞痛，伴有恶心、呕吐、发热、黄疸等症状。间歇性疼痛完全缓解，部分患者有蛔虫排便史。腹部检查:腹部压痛，剑突下轻度压痛，无反跳痛；b超、X线静脉造影和ERCP都有助于诊断。十二指肠胆汁引流检查，蛔虫卵和粪便呈黄色或有环状压痕，是蛔虫已钻入胆道的证据。

④肾脏及输尿管结石:多见于20 ~ 40岁的年轻人，其发生与尿路感染、梗阻、异物、饮食、细菌、高钙尿、高草酸尿有关。临床表现为患腹部、上腹部或下腹部持续隐痛或阵发性绞痛发作，常放射至下腹部或阴部，伴有恶心呕吐、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿和发热。体格检查示患侧肾、输尿管压痛、叩诊痛；X线检查可以发现肾脏或输尿管结石的阴影，b超可以发现X线不能显示的阳性结石，尿路造影可以发现结石的位置和肾积水的程度。任何在肾脏或输尿管发现的结石阴影都可以确诊。

(4)胸部疾病:

①急性心肌梗死:少数急性心肌梗死患者仅表现为上腹痛、恶心呕吐，甚至出现腹肌紧张和上腹部压痛。这类患者容易被误诊，应高度重视老年人，尤其是既往有高血压、动脉粥样硬化或心绞痛病史者。发病时心电图、超声心动图、血清酶学检查有诊断价值。

②急性心包炎:急性心包炎常见于青壮年，病因有非特异性、风湿性、化脓性、结核性和恶性肿瘤、心肌梗死后遗症等。临床上可有上腹痛、腹肌紧张、压痛、出汗、面色苍白等表现；腹痛呈持续性或阵发性，多在中上腹，有时在右下腹或整个腹部。体格检查:颈静脉肿大、肝大、脉搏奇怪、心包摩擦音、远心音等。实验室检查显示白细胞总数增加，血沉迅速升高；x线检查显示心脏呈三角形或梯形；超声心动图显示心包积液。心包穿刺和心包镜检查有助于诊断。

③肺炎球菌性肺炎:多见于青壮年，以上呼吸道感染、劳累、下雨为诱因。临床表现为持续的上腹部疼痛，放射至患肩，伴有高热、寒战、咳嗽、胸痛、呼吸困难及咳出铁锈色痰。体检:患侧胸部呼吸运动减弱，言语震颤增强，可听到病理性呼吸音；腹部压痛和腹肌紧张；白细胞和中性粒细胞总数增加，痰和血痰涂片及培养可确定致病菌；x线检查显示病变早期为肺段分布阴影，后期表现为大片均匀致密阴影，可确诊。

2.慢性腹痛慢性腹痛起病缓慢，病程长，急性起病后出现间歇性疼痛或持续性腹痛。疼痛多为钝痛或隐痛，也有灼痛或绞痛发作。慢性腹痛病因复杂，常与急性腹痛病因交叉，导致诊断和鉴别诊断困难。

(1)食管裂孔:食管裂孔疝的发病率随着年龄的增长而增加，特别是30岁以后。其主要病因包括妊娠晚期、肥胖、剧烈咳嗽、腰带过紧、频繁呕吐、大量腹水、巨大腹内肿瘤、慢性便秘、食管炎、食管溃疡等。其主要临床表现为中上腹不适或灼痛，疼痛向肩背部放射，伴有嗳气、反酸、厌食等症状；仰卧后易诱发症状，尤其是睡前饱腹感，饭后散步可缓解症状。本病的诊断主要依靠X线钡餐检查和特殊体位胃镜检查。

(2)食管下段贲门癌:好发于中老年人，其致病因素尚不明确。主要表现为早期进食时胸骨后或剑突下疼痛，为灼痛，针刺样或牵引样，伴有恶心呕吐、食欲不振、乏力；吞咽困难、呕血、黑便等。发生在晚期。体检:晚期病例上腹部常可摸到坚硬、固定、不光滑、压痛的肿块；x线钡剂检查、食管粘膜脱落细胞学检查、胃镜检查和病变活检发现癌细胞有诊断价值。

(3)消化性溃疡:胃脘痛是溃疡病最突出的症状，表现为慢性胃脘痛，反复周期性发作，节律明显，胃溃疡疼痛位于上腹部中间或左侧，发生于餐后0.5 ~ 1h，下一餐前缓解；十二指肠溃疡疼痛多位于中上腹或右侧，发生于饭后2 ~ 3小时，表现为饥饿感疼痛或夜间疼痛，再次进食疼痛可缓解；伴有反酸、恶心呕吐、嗳气，如果没有出现并发症，一般情况下一般无明显影响。体检:胃溃疡中上腹左侧有压痛，十二指肠溃疡中上腹右侧有压痛，无反跳痛和肌张力。胃液分析和大便隐血试验都有助于诊断。x线钡餐检查或胃镜检查发现溃疡对诊断有价值。

(4)慢性胃炎:幽门螺杆菌感染、吸烟、饮酒和十二指肠反流是慢性胃炎的主要病因。其临床表现为上腹部不适或隐痛，进食后饱胀，疼痛无明显节律，并伴有恶心呕吐、食欲不振、腹胀、腹泻、体重减轻甚至贫血。本病的诊断主要依据胃镜检查和直视下胃黏膜活检。其他辅助检查，如胃酸试验、Hp试验、血清胃泌素含量试验等，有助于了解胃的功能状态，确立病因。

(5)胃癌:多见于40岁以上男性，其病因和发病机制尚不清楚。其临床表现为早期上腹部隐痛或不适，晚期剧烈疼痛，不规则、节律性疼痛，乏力、厌食、腹胀、消瘦、发热、贫血等。体检:上腹部压痛，1/3患者可触及坚硬、不规则、压痛的肿块。诊断是基于胃镜检查和活检。发现癌细胞对诊断很有价值。

(6)功能性消化不良:消化不良是酸反流、嗳气、厌食、恶心呕吐、上腹部不适和疼痛等一组症状，而b超、X线钡餐、内镜、CT等检查均无器质性病变。此外，患者常伴有头晕、头痛、失眠、心悸、胸闷、注意力不集中等症状。体检:上腹部有压痛，但位置不固定。诊断主要依靠b超、钡餐、胃镜等检查排除器质性病变。

(7)肠结核:多见于40岁以下人群，可由结核、粟粒性结核、结核性腹膜炎、结核性附件炎等引起，分为溃疡型和增生型。其主要临床表现为腹痛、腹泻、便秘或腹泻与便秘交替出现。腹痛位于右下腹或肚脐周围，表现为隐痛、隐痛或阵发性疼痛，进食可加重，伴有低热、盗汗、消瘦、腹胀、贫血、食欲不振等。I型增生可引起肠梗阻。体检:下腹部有压痛，无反跳痛和肌张力，可触及增生性肿块；血沉明显升高，大便抗酸杆菌检查和结核菌素试验有助于诊断。x线钡餐检查可确立病变部位；肠镜和黏膜活检有助于诊断和鉴别诊断。

(8)克罗恩病(节段性肠炎):是一种慢性、复发性、肉芽肿性肠炎，其发病年龄多在21 ~ 40岁。其主要临床表现为腹痛、腹泻和腹部包块。腹痛常发生在饭后，位于右下腹或肚脐周围。通常是痉挛性疼痛，有时是持续性腹痛。一开始是间歇性的，然后是持续性的。每天排便约2 ~ 6次，呈糊状大便，常无脓血或粘液，可伴有发热、恶心、呕吐、厌食、乏力、消瘦、腹胀、贫血等。腹部检查:整个腹部或右下腹有压痛，无反跳痛，腹肌紧张。形成肠梗阻、瘘时，右下腹可摸到压痛性肿块。x线钡餐透视或胃肠道钡灌肠显示:

①肠管狭窄及X线征象。

②病变肠段之间存在正常的肠曲。

③病变肠段轮廓不对称，一侧僵硬凹陷，对侧肠轮廓膨出。

④多发性结节状切迹和鹅卵石征。

⑤瘘管或窦钡影有助于诊断。结肠镜检查表现:

A.纵裂溃疡。

B.周围黏膜正常或像铺路石一样凹凸不平。

C.肠袋消失变平，形成水管状、狭窄和假性息肉。

D.病变呈节段性分布。活检显示非干酪坏死性肉芽肿和大量淋巴细胞聚集，对诊断有价值。

(9)溃疡性结肠炎:目前溃疡性结肠炎的病因和发病机制尚未完全阐明，好发年龄为20 ~ 30岁，男性略多于女性。临床表现为腹痛、腹泻。腹泻是一种早期症状，反复发作，持续时间长，一天数次至十次，常伴有急性腹泻然后重度腹泻，或腹泻与便秘交替出现，粪便中有脓液和粘液。腹痛常位于左下腹或下腹部，表现为阵发性痉挛性绞痛，排便后缓解，发作期加重，缓解期可无腹痛或仅有轻微腹痛，伴有消瘦、贫血、体质下降；腹部检查示左下腹部或全腹部压痛，无反跳痛和腹肌紧张；血常规检查血红蛋白减少；常规大便是血、脓、粘液便；x线钡灌肠检查:早期可发现黏膜颗粒性改变，后期可见肠管铅样强直和短缩，结肠囊消失等。结肠镜检查可以确定病变的范围和严重程度。粘膜活检有诊断价值。

(10)大肠癌:发病年龄为40 ~ 50岁，其病因和发病机制尚不清楚。主要临床表现为左下腹或右下腹持续性钝痛，进食后加重，排便后缓解。如果发生肠梗阻或穿孔，可引起急性腹痛；有的患者腹泻或便秘，或两者交替出现，大便带血或粘液；直肠癌伴有尿急，然后重；常伴有食欲不振、腹胀、消瘦、贫血、腹水、恶病质等。到了后期。腹部检查早期无明显阳性体征，后期可触及肿块。肿块是硬的、固定的和柔软的。血清癌胚抗原、CAl9-9等大肠癌相关抗原的测定具有筛查价值。x线钡灌肠可以发现病变的位置及其与周围器官的关系。结肠镜检查和活检显示癌细胞对诊断有价值。

(11)慢性阑尾炎:多由急性阑尾炎缓解后遗留病灶反复发作所致，也可由阑尾腔内的胃(肠)结石、颗粒、虫卵等异物引起。临床表现为右下腹间歇性或持续性隐痛，常因剧烈运动和饮食不当引起或加重，伴有上腹部不适、消化不良、食欲不振、腹胀、腹泻或便秘等。检查腹部。右下腹有局限性固定压痛。血常规、白细胞总数、急性发作时中性粒细胞增多有助于诊断。

(12)慢性胰腺炎:多发生于30 ~ 50岁人群，多由胆结石、胆道蛔虫症、胆道感染引起的胰腺炎反复发作，或迁延不愈的急性胰腺炎引起。其主要临床表现与进食有关，上腹部反复隐痛、胀气或绞痛，可放射至腰、背、肩，伴有嗳气、恶心呕吐、脂肪性腹泻，有时有黄疸，查体有时可摸到肿块；患者在缓解期可能没有症状，或者只有一般性消化不良症状。x线腹部平片可发现胰腺结石和胰腺钙化影；部分患者胃肠钡餐X线检查可发现邻近器官的移位和变性；b超可以显示胰腺肿大和胰腺保护。慢性胰腺炎的诊断主要基于反复腹痛和胰腺内分泌功能障碍如糖尿病和脂肪变性的证据。此外，腹部X线片显示胰腺钙化或结石阴影。b超和ERCP有助于诊断。

(13)胰腺癌:多发生于40 ~ 60岁人群，其病因和发病机制尚不清楚。其主要临床表现为上腹部持续性钝痛或阵发性剧烈疼痛，放射至腰、背、胸、右肩。夜间和卧位时加重，坐位和前倾时减轻，常伴有乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、腹胀和体重减轻等。黄疸多见于胰头癌，多为进行性加深；腹部体检可能包括肝胆肿大(Courvoisier征)和上腹部压痛。当部分体尾癌压迫脾动脉或腹主动脉时，可在左上腹或脐周区听到血管杂音，提示胰体尾癌。b超是最理想的检查方法，b超引导下经皮细针吸取细胞学检查可提高诊断准确率。x线钡餐检查间接反映了癌的部位、大小和胃肠压力。ERCP、CT和超声内镜检查均有助于诊断。